Contoh Draf MOU UKS
Contoh Draf MOU UKS

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS....................DENGAN ....................... GARUT
PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA SISWI DI .................. KABUPATEN GARUT
TAHUN 2015

NOMOR: 442/............/PKM......................./2014


Pada hari ini .............. Tanggal ...............2014, yang bertanda tangan dibawah ini:
1.    Nama                     : ........................
NIP                        : ........................
Jabatan                  : Kepala Puskesmas .................
Alamat Institusi       : Jalan .............No ........ Telp. (0262) ...........
                               Kecamatan ....... Kabupaten Garut.
  ....... (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
                  
2.    Nama                     :........................
NIP                        : ........................
Jabatan                  : Kepala ........................
Alamat Institusi       : Jalan .............No ........ Telp. (0262) ...........
                               Kecamatan ....... Kabupaten Garut.
 ....... (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan bagi siswa sisw di .......................... dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 1

1)     Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di ..................................

2)     Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah siswa siswi kelas ...... sampai dengan kelas .................., dan terdaftar ..........................
3)     Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan Kuratif (Pengobatan).

4)     Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:
a.  Preventif
1.  Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas X
2.  Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas XI dan XII
3.  Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen

b.  Promotif
1.  Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2.  Penyuluhan kesehatan remaja,
3.  Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
4.  Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
5.  Penyuluhan gizi,
6.  Konsultasi masalah kesehatan remaja,
7.  Konsultasi gizi,
8.  Konsultasi penyehatan lingkungan,
9.  Konsultasi PHBS,
10.  Konsultasi masalah penyakit lainnya

c.   Kuratif
1.  Pengobatan kesehatan umum
2.  Pengobatan kesehatan gigi dan mulut
3.  Pelayanan rujukan.

5)     Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan sesuai standar, sehingga siswa siswi .............................. mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

6)     Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak Kesatu dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1)     Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara ....................... selaku Pihak Kesatu dengan ....................... selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara profesional.

2)     Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

ORGANISASI DAN TATA KERJA
Pasal 3

1)     Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di ...................................

2)     Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada siswa siswi ...............................

TATA LAKSANA PELAYANAN
Pasal 4

1)     Waktu pelayanan kesehatan disekolah untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi dilaksanakan setiap hari Senin jam 08.00 sampai dengan jam 12.00 WIB.

2)     Diluar waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan konsultasi diselenggarakan di ...........................

3)     Pengadaan obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak Kesatu sesuai dengan standar puskesmas.

4)     Untuk pelayanan pengobatandan konsultasiPihak Kesatumenyiapkan sarana alat-alat medis dan Pihak Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi, tempat tidur, tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi badan.

5)     Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.1) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas ...... sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun ajaran.

6)     Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas XI dan XII sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun ajaran.

7)     Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas X.

8)     Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.a.3) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi kelas X sampai dengan kelas XII dengan catatan karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.

9)     Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b) dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

ANGGARAN BIAYA
Pasal 5

1)     Yang dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk pelayanan kesehatan perbulan.
2)     Besarnya alokasi anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem Kapitasi yaitu Rp. 0.000,- (.....................Rupiah) perjiwa perbulan, dari 80% jumlah siswa sebanyak ...............orang.

TATA LAKSANA KEUANGAN
Pasal 6

1)     Untuk pelayanan kesehatan Pihak Kedua membayar secara pra upaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
2)     Setiap bulan, Pihak Keduaberkewajiban membayar biaya Kapitasisesuai dengan jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak Kesatu.



PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 7

1)     Untuk keperluan evaluasi,Pihak Kesatuberkewajiban melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.

JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 8

1)     Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal ...............2014 sampai dengan tanggal .................. 2015.
2)     Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini kepada Pihak Kesatu.
3)     Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap berlaku.

PERUBAHAN
Pasal 9

1)     Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5 Ayat (2) dapat dilakukan jika:
a.  Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Garut.
b.  Adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2)     Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian ini.
3)     Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun Anggaranyang sedang berjalan

PERSELISIHAN
Pasal 10

1)     Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2)     Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.


PENUTUP
Pasal 11

1)     Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2)     Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3)     Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak Kedua.



Ditetapkan di: Garut
Tanggal        : .................................

PIHAKKEDUA



..........................................
NIP ....................................

Kepala .............................
PIHAKKESATU



..........................................
NIP ....................................

Kepala Puskesmas .......................



Referensi Artikel Terkait :


    Post a Comment

     
    Top